تازه های درمان بیماری ام اس(مولتیپل اسکلروز)
مقدمه: تکامل یا فرگشت کند مادی، سبب میشود انسان در برابر بسیاری از عوامل خطر محیطی، آسیب پذیر شود. افزایش عمر انسان در قرن اخیر و درمان های مناسب بسیاری از بیماری ها سبب شده است سرعت تکامل و سازگاری مادی در انسان با محیط- که از طریق انتقال ژنها و زاد و ولد صورت میگیرد- کاهش یابد.
انتخاب طبیعی، بخش مهم فرگشت مادی است. پیشرفت های اخیر پزشکی و طولانی شدن عمر انسان ها این رکن مهم را در تکامل، سست کرده است. این در حالی است که تغییرات محیطی از عوامل شیمیایی ناشی آلودگی هوا و تاثیر گلخانه ای گاز دی اکسید کربن و تغییرات میدان مغناطیسی زمین، با سرعتی بسیار بیشتر از قدرت تکامل و سازگاری بدن انسان با محیط، پیش میرود. همین تاثیر زیانبار در شرایطی- که ابزار دفاعی مناسبی در زمان ایجاد آن، تکامل پیدا نکرده و سازگار نشده است- چالش های بزرگی را بر وجود انسان، تحمیل میکند.
ولی دست هنرمند دانشمندان امروز، در برابر این تغییرات و تحولات زیاد و سریع، بسته نیست.
هرچند توان رویارویی ابزارهای مهم دفاعی بدن انسان، یعنی آنتی بادی ها در خون، با عوامل بیماری زا، تحت تاثیر کاهش فرگشت، کاهش یافته است ولی امروز با پیشرفت های علوم سلولی-مولکولی، انسان می تواند با تولید واکسن ها و یا تولید مصنوعی و سریع آنتی بادی ها(آنتی بادی های منوکلونال)، به مقابله با عوامل خطر و بیماری زا بپردازد.
تاثیر واکسن در مهار عوامل عفونی قابل انکار نیست و تا امروز جان میلیون ها نفر را در اپی دمی های ویروسی یا باکتریال نجات داده است و آنتی بادی های منوکلونال هم امروز میرود تا انقلابی را در درمان بسیاری از بیماری ها از سرطان و ام اس و حتی آلزایمر ایجاد کند. امکان تولید سریع و انقلابی این آنتی بادی ها نویدی از درمان بسیاری از بیماری هاست که امروز به دلیل قدرت محدود سازگار شدن بدن انسان در برابر عوامل بیماریزا شیوع بیشتری پیدا کرده است.
با تشکر از شرکت داروسازی سیناژن در ایران برای ترتیب دادن این کنفرانس ارزنده در تاریخ ۱۴۰۲.۴.۲۳
بخشی از کنفرانس اول سرکار خانم دکتر اشتری:
زاکرل: اوکرلیزوماب
درمان تاثیرگذار بر سلولهای ایمنی تولید کننده ی آنتی بادی به نام Bcell.
داروهای ام اس از سال ۱۹۹۳ با عنوان اینترفرون ها وارد بازار شد.
با پیشرفت تکنولوژی سلولی مولکولی این داروهای به تدریج رو به ارتقا بوده است و از سال ۲۰۱۷ کلادریبین و زاکرل وارد بازار شده است.
در چه مواردی از ابتدا میتوان از داروهای قوی ای مانند اوکرلیزوماب استفاده کرد؟۱- Ppms (بیماری ام اس پیشرونده از ابتدا)و ۲- بیماری اکتیو از ابتدا میتوان از زاکرل استفاده کرد.
بررسی های اولیه قبل از شروع دارو: ۱- عفونت فعال وجود نداشته نباشد. ۲- در فرد مبتلا به هپاتیت بی و یا ناقل هپاتیت نباید شروع بشه. در این موارد با مشورت عفونی باید شروع شود یعنی اول باید وایرال لود چک شود.۳- در ابتدا کاهش ایمونوگلوبولین نباید داشته باشد.۴- در فرد دچار سرطان یا سابقه ی خانوادگی سرطان بهتر است استفاده نشود. باید اول ایمنی آنها کامل باشد.
واکسن با ویروس زنده ی ضعیف شده، طی درمان نباید استفاده شود. واکسن کشته شده، منعی ندارد. قبل از شروع درمان باید برنامه ی واکسن شش ماه قبل از استقاده از زاکرل، کامل شده باشد.
منع مصرف اوکرلیزوماب: نارسایی قلب شدید، ضعف ایمنی شدید، سرطان B Cell
این دارو از جفت رد نمیشود. ولی در بارداری منع مصرف دارد.
در شیردهی، منعی ندارد.
در نارسایی کبدی اگر نارسایی خفیف باشد ادجاست دوز دارو لازم نیست. قبل از تزریق، متیل پردنیزولون داده می شود.
عوارض: عفونت خفیف مسیر تنفسی فوقانی؛ به خصوص در تزریق اول.
باید به تعداد نوتروفیل توجه کرد. IgG کاهش می یابد و باید دائم چک شود. CD19، متناوب باید چک شود.
واکنش شبیه آنفلوانزا پس از تزریق دارو، منعی ندارد. Pml گاهی در کسانی که قبلا ریتوکسیماب و تایسبری گرفتند دیده می شود. در سابقه ی سرطان سینه، بهتر است استفاده نشود.
در active RRMS، بهتر اثر می کند. تا ۷.۵ سال پس از مصرف دارو، تاثیر آن باقی است.
مهمترین عارضه، واکنش به تزریق است. ویال دارو ۳۰۰ میلیگرم است که باید در سرم نرمال سالین رقیق شود. سرعت تزریق 30mg در ساعت است که هر نیم ساعت میتوان سرعت را دو برابر کرد و حداکثر به ۱۸۰mg در ساعت میرسد. مدت تزریق دو ساعت و نیم طول میکشد. البته در مواردی میتوان سریعتر تزریق کرد و دو ساعته تزریق با یه پایان برد. تزریق اول ۳۰۰ میلیگرم که یک هفته بعد تکرار میشود. تزریق های بعدی ۶۰۰ میلیگرم هر ۶ ماه است.
دکتر شایگان نژاد: مهار بی سل به تنهایی در ام اس موثر نیست. شروع زود زاکرل ممکن است باعث هیپوایمونوگلوبولین مزمن بشود. امنیت long term باید بیشتر روش کار بشه. اوکرلیزوماب طی سه سال، موثرتر از زیتاکس است. روی FMF تب خانوادگی مدیترانه ای هم موثر است. در مصرف زاکرل، کاهش اندازه ی مغز مانند افراد نرمال است یعنی این کاهش در مقایسه با کاهش اندازه ی مغز در افرادی دچار ام اس، کندتر رخ می دهد.
در مصرف اینترفرون در مقابل اوکرلیزوماب، حجم مغز در مقایسه با افراد طبیعی، کاهش می یابد.
DMF
نیمه عمر خیلی کوتاه دارد و در قطع دارو می تواند باعث ریلاپس شود. تا سه هفته پس از قطع DMF
اگر علایم بود به خاطر قطع دارو هست. اگر علایم طی یک ماه افزایش پیدا کند یک ریلاپس حساب میشه. پس از قطع DMF نیاز به دوره ی واش اوت نیست.
MOG ab
بیماری آنتی بادی MOG (MOGAD)، یک اختلال عصبی با واسطه ی ایمنی است که در آن التهاب در عصب بینایی، نخاع و/یا مغز، وجود دارد. گلیکوپروتئین الیگودندروسیت میلین (MOG)، پروتئینی است که در سطح غلاف میلین در سیستم عصبی مرکزی، قرار دارد. در حالی که عملکرد این گلیکوپروتئین دقیقاً مشخص نیست، MOG هدف سیستم ایمنی در این بیماری است. تشخیص، زمانی تایید میشود که آنتی‌بادی‌های MOG در خون در بیمارانی که حملات التهابی مکرر سیستم عصبی مرکزی دارند، یافت شود. علائم خاص و شدت MOGAD می تواند از فردی به فرد دیگر متفاوت باشد، اما شامل مشکلات بینایی، علائم مرتبط با آسیب به نخاع و همچنین تشنج می شود.
درمان‌ها: معمولاً استروئیدهای داخل وریدی هستند. در مرحله ی بعد، تبادل پلاسما (PLEX) یا ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG) استفاده میشود. افراد مبتلا به بیماری آنتی بادی MOG باید درمان مداوم با داروهایی را که سیستم ایمنی را سرکوب می کنند، داشته باشند.
دکتر صحرائیان
سه دسته بندی در ام اس:
۱- فعال متوسط moderately active
در تقسیم جدید میتوان از ابتدا داروی قوی مانند اوکرلیزوماب استفاده کرد.
۲- فعال شدید severely active طی یک سال قبل، دو حمله داشته باشد.
۳- پیشرونده سریعا پیشرونده
Rapidly evolving progressive
طی یک سال که یکی ناتوان کننده باشد.
در تقسیم جدید، توصیه می شود داروهای قویتر مانند داروهای موثر بر Bcell، سریعتر شروع شود.
Ublituximab (ublituximab-xiiy؛ BRIUMVI ™)
یک آنتی بادی مونوکلونال ضد CD20 است که برای درمان مولتیپل اسکلروزیس (MS) ساخته شده است.
مکانیسم اثر ublituximab شامل تخلیه سلول های B از طریق سمیت سلولی وابسته به آنتی بادی است، زیرا سلول های B نقش کلیدی در پاتوژنز MS دارند. Ublituximab اولین درمان ضد CD20 است که دو بار در سال به صورت انفوزیون یک ساعته و پس از دوزهای اولیه تجویز می شود. در دسامبر 2022، ublituximab اولین تاییدیه ی جهانی خود را در ایالات متحده آمریکا برای درمان بزرگسالان مبتلا به اشکال عودکننده ام اس، از جمله سندرم بالینی ایزوله، بیماری عودکننده-فرودکننده و بیماری پیشرونده ثانویه فعال دریافت کرد.
High efficacy treatment:
درمان قدرتمند در همان ابتدای بیماری امروزه در مواردی توصیه می شود و همانطور که بیان شد می تواند باعث کند شدن کاهش اندازه ی مغز در بیماران دچار ام اس شود.
Patient reported outcome:
گزارشی که بیمار از وضعیت سلامتی خود دارد. در مواردی گزارش خود بیمار ارزشمندتر از معاینه ی فیزیکی پزشک است. مثلا پزشک در معاینه، کاهش عملکرد را نمی بیند ولی بیمار خودش بیان میکند، عملکرد او کاهش یافته است. در اینجا با وجود اینکه عود بیماری بر اساس معاینه ی پزشک مطرح نیست ولی بیماری در حال پیشرفت است:
Pior(progression independent of relapse)
یا بیماری به صورت مخفی و پنهان در حال پیشرفت است:
Missed disease progression
در موارد پیشرونده باید از داروی قوی استفاده کرد:
Immune reconstruction therapy
مانند کلادریبین
پس از ناتالیزوماب، بهتر است از داروی قوی مانند ریتوکسیماب و زاکرل استفاده شود به جای DMF , FINgolimod
تفاوت ریتوکسیماب و اکرلیزوماب: ریتوکسیماب، عوارض تزریق بیشتری دارد و این، به خاطر بخش کایمریک موشی است.
به طور کلی آنتی بادی های منوکلونال بر اساس اینکه بخشی از موش داشته باشند یا کاملا انسانی باشند به چند دسته تقسیم میشوند:
Zumab درصد ۹۰: انسانی است ماننداوکرلیزوماب در iximab مانند
مانند ریتوکسیماب، درصد بخش کارگری و موشی بیشتر است و باعث حساسیت بیصتر در زمان تزریق میشود.
Umab:
مانند المتوزوماب تزریق زیر پوستی عوارضی ندارد
CBC rft lft ig
هر یکسال تا یک سال و نیم باید وایرال مارکر چک شود. پس از پنج شش سال، افت ایمونوگلوبولین را میدهد.
عفونت روی بی سل تراپی و. Igg زیر ..۱۵۰. در این مورد تا IVIG شروع نشه عفونت خوب نمیشه
Igg
۱۵۰ تا ۳۰۰ سابقه ی عفونت واضح باید IVIG شروع بشه
دکتر سید سلمان فاطمی . نورولوژیست, [07/17/2023 12:04 ب.ظ]
بالای ۵۰۰، نیاز به درمان با IVIG نیست.
تزریق ماهانه ی IVIG 400 mg/kg است
در پیگیری تاثیر و عوارض دارو، دوز خود داروی اکرلیزماب مهمتر از چک سی دی ۱۹ است
پدیده ی
wearing off احساس نیاز به تزریق در انتهای دوره. ضعف و بیحالی و نیاز به دارو و با عود خود بیماری متفاوت است .
رای تبدیل دارو از اینترفرون و یا از گلاتیرامر و یا TFN به اوکرلیزوماب، اگر لنف بالای ۸۰۰ است نیازی به کاش دوز نیست.
برای تبدیل و سوییچ دارو از فینگولیمود به اوکرلیزوماب، به دو هفته تا یک ماه، فاصله نیاز هست.
فینگولیمود، لنف ها را در لنف نود، نگه می‌دارد. اگر اوکرلیزوماب، سریع شروع شود باعث ریلیز میشود و باعث ریباند میشه. صبر می کنیم تا حدی اثر فینگولیمود کم بشه و بعد داروی بعدی شروع میشه.
سوییچ ناتالیزوماب به اوکرلیزوماب: به یک تا دو ماه، فاصله نیاز هست.
سوییچ از اوکرلیزوماب به دیگر داروها سخته.
اگر سرم نمکی نباشه، ریتوکسیماب را میشه در سرم قندی داد. در مورد اوکرلیزوماب مطالعه ای وجود ندارد.
در صورت قصد بارداری باید، ۱۲ ماه از آخرین تزریق بگذره.
در سه ماهه ی اول احتمال کاهش بی سل نوزاد، وجود نداره.
سیکلوفسفامید و کلادریبین و آلمتوزوماب در موارد مقاوم به داروهای ضد بی سل استفاده میشود. در صورتی که بیمار EDSS ۵ تا۶ دارد و قادر به حرکت است ترکیب متیل پردنیزولون و سیکوفسفامید ماهانه سودمند است.
Btk inhibitor:
مهارکننده های Btk
مهارکننده‌های خوراکی Btk مانند ایبروتینب (ibrutinib) یا آکالوبروتینیب برای درمان بیماران مبتلا به اختلالات سیستم ایمنی مانند لنفوم سلول گوشته و لوسمی لنفوسیتی مزمن- که حداقل یک درمان قبلی دریافت کرده‌اند- تأیید شده‌اند. مهارکننده های Btk به عنوان یک درمان بالقوه برای RA و یا موارد مقاوم ام اس در مراحل اولیه، مطرح هستند. Btk نقش برجسته ای در انتقال سیگنال BCR، ایفا می کند و همچنین نقشی در گیرنده Toll مانند و سیگنال دهی FcR در سلول های میلوئید دارد. BTK عضوی از خانواده ی TEC پروتئین سیتوپلاسمی تیروزین کیناز است. در انسان، جهش در BTK می تواند منجر به ایجاد آگاماگلوبولینمی بروتون شود. به طور خلاصه، ایبروتینیب با تأثیر بر فعالیت های ATP، جریان دارو را با واسطه ی انتقال دهنده های ABC مختل می کند. علاوه بر این، ایبروتینیب مسیر JAK2-STAT3-Sox 2/Bcl-XL را مسدود می کند. علاوه بر این، ایبروتینیب از فعال شدن NF-kB جلوگیری می کند و رونویسی Bcl-XL را کاهش می دهد.
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان آمادگاه ، روبروی داروخانه سپاهان ، مجتمع اطبا ، طبقه اول
تلفن : 32223328 - 031
