مروری بر درمان های حال حاضر بیماری مولتیپل اسکلروز(همایش بیماری ام اس تاریخ 97.11.4 در هتل عباسی اصفهان)
مرسوم آن است مولتیپل اسکلروز، در ابتدا با ضایعات پوشش و غلاف سلول های عصبی مرکزی شروع میشود ولی در سالهای اخیر، دانشمندان به این نتیجه رسیده اند که تخریب سلولی(آسیب اکسون) از ابتدای بیماری وجود دارد.
چیزی به نام ام اس خوش خیم نداریم و در همه این بیماران از ابتدا حرکت به سوی تخریب سلولی هست.
در فرم خوش خیم مرسوم، در ابتدا، ساختار مغز، جبران میکند ولی در مراحل بعدی- که تخریب زیاد شد- این جبران از بین میرود. برخی اعتقاد دارند پایه بیماری بدخیم است و از اول باید induction therapyکرد ولی نه مشابه سرطان.
در سرطان از اول بیماری باید بمباران کرد . ولی ام اس خیلی متنوع است. و مانند سرطان با آن برخورد نمیشود.
درمان آن، شخصی است. گاهی باید کوبید و گاهی میتوان لا ملاحظه کاری برخورد کرد.
چرا هنوز از درمان های سنتی استفاده می شود؟
چون طول عمر این بیماران اضافه شده است. مثلا بیمار باید پنجاه سال روی دارو باشد. بنابراین استفاده از داروهای جدید، طی پنجاه سال با برخی عوارض ناشناخته، می تواند خطرناک باشد مثلا هیپوگاماگلبولینمی از عوارض ریتوکسیماب(نوعی انتی بادی منوکلونال) است پس احتمال عفونت بالا میرود. DMF نوتروپنی طولانی میدهد.
فینگولیمود نه فقط خط دوم درمان بلکه خط اول درمان هم است. قطع ناگهانی آن، خطرناک است و حدود بیست روز بعد، میتواند باعث برگشت شدید بیماری یا ریباند شود.
پس فینگولیمود در خانمی که قصد بارداری دارد مصرف نمیشود.۳۰% باعث کاهش عود بیماری میشود. از سال 1993 استفاده میشود.
در ابتدا تصور میشد ام اس، ویروسی هست. مکانیسم عمل داروهای قدیمی پیچیده است. در سطوح مختلفی اثر میکند.IFN آلفا بیماری را بدتر کرد. ولی نوع بتا موثر بود. در شکل سکندری پروگرسیوپیشرونده ثانویه بیماری ام اس، اینترفرون بتا اپرو دارد. ربیف 44 میکرو نسبت به 22 میکرو موثرتر است. در 44، فاصله تا ریلاپس اول، بیشتر است.
نکته عملی: در بیماری پر سرو صدا از ابتدا بتافرون و در تصویربرداری یا ایمیجینگ پر سر و صدا از رسیڑن استفاده می شود.
MTR
روشی برای بررسی رمیلیناسیون است. رسیڑن این را بهبود میدهد.
ربیف NNT(number to treat)، بهتر از گلاتیرامر استات دارد.
درمان زود در بیمار ام اس لازم است. دوز بالای دارو، 20% و دوز پایین، 50% ریلاپس(عود بیماری) دارد.
اگر بیماری روی دارویی خوب است، داروی بیمار را درستکاری نکنیم. اگر روی لو دوز بوده با ام ار ای پر سرو صدا نباید بریم روی دوز بالا.
سینومر(گلاتیرامر استات):
پرفروشترین داروی ام اس در جهان است. سینومر 40، بهتر از 20 است. در مطالعه با ام ار ای در سینومر 40 زودرس، آتروفی کمتری در ماده خاکستری داشتند. نورو پروتکتیو است. باعث حفظ عملکرد آکسون میشود.
ربیف در جلوگیری از پیشرفت بیماری بهتر است.
در چه مواردی سینومر بهتر از اینترفرون است؟ ار ار ام اس (RRMS) نقلی، قصد بارداری، اختلال روانی همراه، بیماری خونی و کبدی همراه، بیماری اتوایمیون همراه(در این موارد، هر شش ماه ال آف تی(آنزیمهای کبدی) چک شود)
از عوارض رسیڑن، ای تی پیITP است.
ریتوکسیماب(زیتاکس):
نوروایمونولوڑی ام اس، مهم است. در ام اس، فعالیت بی سل(B cell)، زیاد میشود. سیتوکین آزاد میکند. انتی بادی میسازد و آنتی ژن، عرصه میکند که باعث تکثیر تی سل(T cell) میشود.
داروهای دسته اول مانند اینترفرون، بیشتر روی تی سل اثر دارد. T HELPER1و 17، IL10 35، تحریک کننده هستند. اوکرلیزوماب(از دسته انتی بادی های منو کلونال) روی فرم پیشرونده اولیه بیماری موثر است. در فرم پیشرونده، بی سل تاثیر گذارتر است. OCB، انتی بادی است و اثر انگشت بیماری است
در مرحله پیشرونده، فولیکول اطراف مننڑ و تالاموس تشکیل میشود و نقش مهمی در پیشرفت بیماری دارد.و بی سل ها بیشتر نقش دارد.MOG در این مرحله نقش دارد. تایسبری(ناتالیزوماب) ممکن است OCB را کم کند. در دستکاری بی سلها ممکن است گروهی از بی سل ها به مغز فرار کنند و سیر بیماری را تشدید نمایند.
کلادریبین و درمان استم سل در مراحل پیشرفته بیماری استفاده میشود.
ریتوکسیماب، 72 هفته بی سل را پایین نگه میدارد و حتی پس از آن، باز بی سل ها نابالغ هستند و تا مدت ها بعد از آن هم می تواند موثر باشد.
در خانمی- که میخواهد باردار بشود- ریتوکسیماب مفید است. زیرا اثر آن تا مدت ها باقی حتی طی بارداری باقی میماند. در بیماری عود کننده، مفید است. ریباند(عود شدید بیماری پس از قطع دارو) ندارد بر عکس فینگولیمود و تایسبری.
40% نسبت به ریبیف در ریداکشن، مفیدتر است. اکرلیزوماب نسبت بهریتوکسیماب مفیدتر است. اثر روی پیشرونده اولیه کم است. علت را نمی دانیم.
اکرلیزوماب واکنش کمتری دارد چون آنتی بادی ای است که انسانی شده
است. PML در همراهی با داروهای دیگر مانند ناتالیزوماب، دیده میشود. ریتوکسیماب هرچند سلول های بی ایمنی را دستکاری میکند ولی تاثیری بر واکسن های قبلی ندارد.
حتما قبل از درمان، هپاتیت باید بررسی بشود.
شش هفته زمان واکسن تا شروع اکرلیزوماب لازم است.
قبل از شروع درمان، ابله مرغان باید چک بشود.
شش ماه فاصله تا بارداری لازم است. گاهی گفته میشود که در بارداری بی خطر است. در چهار ماه اول بارداری، قابل مصرف است چون از جفت، نمیگذرد. پلی در بچه تازه متولد شده، تا شش ماه پس از تولد، بی سل ها پایین است.
در ان ام او(NMO)، قطع دارو میتواند باعث عود بیماری بشود. در مصرف این انتی بادی ها، بی سل در نوع پیشرونده اولیه، فرار میکند و به مغز می رود و میتواند باعث تشدید بیماری شود.
لیمفوپنی داروهای دیگر باید تمام بشه تا بعد ریتوکسیماب شروع بشه.
دو سه سال ابتدای درمان، شش ماه یکبار تجویز می کنیم و بعد میتوانیم دفعات را کمتر کنیم البته با توجه به آزمایش سی دی 20
لیز و تخریب سلولهای تومور، آریتمی قلبی و پرفوراسیون داخل شکمی از عوارض آن است.
تایسبری و فینگولیمود خط دوم به حساب میآید.
در ان ام او(NMO) تا 20 درصد OCB مثبت است
ضایعه تالاموس و اینترنشنال کپسول در MRI، از رد فلگ های ام اس است(به نفع بیماری ام اس نیست). در موارد جی سی ویروس مثبت در تایسبری میتوان به فینگولیمود رفت. ولی پنجاه درصد فلیر میکند پس خطرناک است پس بهتره بره رو ریتوکسیماب.
ریتوکسیماب خط اول نیست. در شکل پیشرونده اولیه، اکرلیزوماب فقط تایید دارد و نه ریتوکسیماب.
کلادریبین و استم سل در موارد مقاوم استفاده میشود.
در موارد ادغام ام اس و ان ام او(نتوانیم بین این دو افتراق دهیم) :ریتوکسیماب مفید است.
در ام اس، درمان مرحله به مرحله لازم است. در صورت جی سی ویروس مثبت و نیاز به رده دوم درمان، لازم است، ریتوکسیماب مصرف بشه.
با تشکر از شرکت داروسازی سیناڑن و سرکار خانم دکتر اشتری و دیگر اساتید بزرگوار
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان آمادگاه ، روبروی داروخانه سپاهان ، مجتمع اطبا ، طبقه اول
تلفن : 32223328 - 031
