وبینار روز جمعه ۱۴۰۰.۱.۲۷ درمان ام اس(مولتیپل اسکلروز)
با تشکر از اساتید نورولوژی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان و اهواز
دکتر شایگان نژاد: نورابکس(فینگولیمود) مطالعات دراز مدت و فیدبک آن:
در درمان ام اس، تشخیص و درمان سریع و تعیین سودمندی دارو، مهم است. EDSS زیر سه یعنی بیماری ام اس در فاز التهابی است. در EDSS بعد از چهار، قدرت مانور کم میشود زیرا بیماری تخریبی است. از اول اگر سیر شدید، تشخیص داده شود باید درمان شدیدتر شروع شود. در دهه ی دوم، بیماری بیشتر تخریبی است. درمان سریعتر باعث کاهش افزایش EDSS می شود.
درمان باید به No evidence of disease activity (NEDA) نزدیک باشد.(نبود ریلاپس، عدم افزایش ناتوانی که به وسیله ی EDSS چک میشود و نبود ضایعه ی جدید یا انهانس شونده در MRI)
فینگولیمود باعث کاهش افزایش EDSS میشود. بی سل تراپی (B cell therapy)مانند ریتوکسیماب و اکرلیزوماب است و در موارد شدید استفاده میشود. درمرحله ی بعدی بیماری در صورت شدید بودن بیماری یا عدم جواب به خط اول، خط دوم شامل فینگولیمود و تایسبری یا اکرلیزوماب یا دی متیل فومارات و تریفلوناماید استفاده میشود. خط سوم درمان، با سلول بنیادی است.
FTY720 نام دیگر فینگولیمود است. نوعی فسفواسفنگولیپید است و از قارچ گرفته میشود. اثر کوتاه مدت: نگه داشتن لنفوسیت ها در گره لنفاوی.
گیرنده ی اسفنگولیپید۱ در عروق خونی هم هست و ممکن است باعث انقباض عضلات شود. اثر ضد التهابی دارد و گاهی پس از سکته مغزی استفاده می شود.
اثر دراز مدت چگونه است؟
امنیت خیلی خوبی داشته است. عوارض مهم زیر سه درصد است. عوارض پس از ده سال معمولا برطرف شده است.
سودمندی دارو: annualized relapse rate (میانگین عود سالانه ی گروهی از بیماران) ثابت باقی مانده است. رلاپس ها با گذر زمان کمتر میشود. نتایج آن روی ناتوانی در دراز مدت خیلی خوب است. حدود ۶۸درصد افراد هیچ افزایش ناتوانی را نداشتند.
نتایج MRI: کاهش حجم مغز، طی ده سال رخ نمی دهد. اثرات نوروپروتکتیو دارد. بر RRMS یا ثانویه فعال موثر است. مانع از عفونت یا کانسر می شود. ۶ تا ۹ روز نیمه عمر دارد. با معده ی پر و خالی فرقی نمی کنه. بیماری زمینه ای قلبی، بهتر است استفاده نشه. باعث بلاک قلبی میشه. واکنشه ای دارویی با سیتالوپرام، هالوپریدول و اریترومایسین دارد. فاصله ی QT را در نوار قلب بیشتر میکنه.
واکسن: فینگولیمود باید دو ماه بعد از تزریق واکسن زنده استفاده شود. در مورد آنفولانزا و واکسن کووید 19، نیازی به قطع فینگولیمود نیست. هرچند ممکنه اثر دارو کم بشه. در مصرف کاربامازپین ممکنه ۴۰ درصد اثر دارو کم بشه. در زمان مصرف فینگولیمود، تغییر شکل خال پوستی خیلی مهم است. آنزیم های کبدی باید چک شود. LFT پنج برابر یا لنفوسیت زیر ۲۰۰ باید قطع شود.
ریباند ناشی از قطع دارو(عود شدید علایم): ده تا ۲۵درصد کسانی که این دارو را قطع میکنند این خطر را دارند. تا هفته ۱۸ هم این خطر هست. اگر بیماری قبل از فینگولیمود فعالتر باشد، خطر ریباند بیشتر است. فینگولیمود خطر ابتلا به کووید شدید را بیشتر نمی کند. واکسن ضد کووید در بیماران ام اس که فینگولیمود میگیرند، توصیه میشود.
دکتر اشتری:
تشخیص های افتراقی ام اس: نوروسارکوییدوز: بیشتر عصب هفت و نوریت اپتیک، هیدروسفالی، درگیری نورواندوکرین و میلوپاتی میدهد، در دهه ۳ و ۴ و در خانمها بیشتر است، گاهی ضایعه ی بزرگ توموفاکتیو ایجاد میکند. تزریق گاد باعث درگیری مننژ به خصوص در اطراف حلقه ی ویلیس و ساقه مغز میشود.
درگیری اعصاب محیطی، بسیار نادر است ولی در درگیری مننژ باید در نظر باشد.
انسفالیت خودایمن: علایم: اختلال حافظه، اختلال حرکت و تشنج و اختلال تکلم، اختلال روانی، اسکیزوفرنی، حمله پانیک و فتوفوبی.
طی روزها و هفته ها پیشرفت میکند.
چک آنتی بادی به خصوص در CSF بهتر کمک میکند. Anti Hu وAnti ma2 در تومور تخمدان و بیضه دیده می شود.آنتی بادی ضد NMDA ، AMPAR CASPR, ILG, در تشخیص کمک میکند. گاهی در ام آر آی درگیری دو طرفه تمپورال دیده میشود، هرچند گاهی ام آر آی نرمال است.
شروع تحت حاد دارد و طی سه ماه پیشرفت میکند، یافته CNS جدید یا تشنج های غیر قابل توضیح، پلئوسیتوز مایع معزی نخاعی هم گاهی دیده میشود. ضایعات MRI معمولا انهانس نمی شود. گاهی با انسفالیت هرپسی اشتباه میشود. لنفوسیت پلیوسیتوز در مایع مغزی وجود دارد.
درمان: IVIG، خط دوم ریتوکسیماب است
دکتر سید سلمان فاطمی . نورولوژیست, [23.04.21 05:51]
واسکولیت:
نمای تصویربرداری: هیپراینتس در فلیر MRI، علائم غیر اختصاصی است. در ۵۳ درصد باعث انفارکت ایسکمیک میشود. در تریتوری متفاوت رخ میدهد. VW MRI Vessel wall نیاز به تسلای بالا هست و به دقت میتواند دیواره ی عروق خونی را چک کند.
ان ام او(NMO): آنتی بادی علیه آکواپورین 4 عامل ایجاد بیماری است. آکواپورین 4 روی زایده یا فوت آستروسیت قرار دارد.شایعترین مناطق درگیری مغز پری اکداکت(periaqueduct)، اطراف سنترال کانال نخاع، ایریا پست رما(area postrema) ، پری اپندیمال است. درگیری هیپوتالاموس قرینه یا غیر قرینه است.
در مواردی آنتی بادیAnti MOG باید چک شود: درگیری عصب بینایی، تشنج، درگیری قشر مغز و درگیری کنوس مدولاریس نخاع.
دکتر محمدیان نژاد: کاستن از خطرات فینگولیمود
هم خط اول و هم خط دوم درمان است. در کودک ده سال یا بالاتر و وزن بیشتر از چهل خیلی خوب است. وزن زیر چهل باید نصف دوز داده شود.
ویژگی فینگولیمود: شروع درمان سخت است ولی ادامه راحت است.
در چه مواردی نباید داده شود: حادثه قلبی یا مغزی طی شش ماه اخیر، QT طولانی ، داروهای ضد آریتمی، بلوک درجه دو و سه ، درجه یک منع مصرف نیست. کینیدین و پروکایین آمید منع مصرف است. مصرف همزمان پروپرانولول یا وراپامیل باید دقیق بررسی شود. شش ساعت مونیتورینگ برای شروع، اگر ضربان قلب زیر ۴۵ برسد باید قطع شود.
برادی کاردی علامت دار، هیوکالمی، هیپومنیزمی و هیپوکالسمی باید بیش از شش ساعت باقی بماند. QT بیش از ms۵۰۰ منع مصرف دارد. داروهای اس سیتالوپرام، سیتالوپرام و بوپروپیون و ونلافاکسین باید ۲۴ ساعت برای شروع آنها صبر کرد.
عوارض: سردرد، افزایش آنزیم های کبدی، اسهال، سرفه ی خشک، عفونت دستگاه ادراری تحتانی، درد کمر و درد دست، سینوزیت، پرسPRESS: سردرد و تشنج، ادم ماکولا: بین ماه سه و چهار باید این عارضه چک شود. عارضه کاهش ظرفیت تنفسی
پی ام آلPML:در هر بیمار ام اس دچار علایم جدید بجز نوریت اپتیک باید به پی ام ال شک کرد.
افزایش فشار خون.
این دارو دو ماه قبل از بارداری باید قطع شود. کاربامازپین میتواند باعث ریباند فینگولیمود شود. ریباند در حدود ۱۰ تا ۲۵ درصد بیماران است، با قطع دارو دچار این حالت میشوند. از هفته سوم تا هفته شش بعد از قطع دارو و معمولا یک تا دو ماه
عوامل خطر ریباند: فعالیت بیشتر بیماری د مقایسه با قبل از فینگولیمود، لزوم تبدیل فینگولیمود به داروی دیگر، بارداری،
استراتژی:
- ۴ تا ۶ ماه ماهی یک گرم پالس
- ده روز پس از قطع برای سه روز پالس کورتون بگیرد
- دو تا چهار ماه بعد از قطع دارو ریتوکسیماب بدهیم
ناتالیزوماب: بیشتر در بیمارانی که بعد از قطع فینگولیمود میخواهیم ناتالیزوماب بدیم برای جلوگیری از ریباند استفاده میشود.
نکته: ریتوکسیماب و تایسبری در بارداری مجاز است.
لنفوسیت تا زیر دویست نشده میشه دارو را در کووید ادامه داد.
تداخل داروهای ام اس با او سی پی(قرص جلوگیری از بارداری): کاهش اثر او سی پی OCPدر مودافینیل که عوارض شدیدی در بارداری و بچه داره.
بیماری آنتی مگ: در سن بالعین با علائم ادم ماکولا، میلیت لانگ در قسمت تحتانی نخاع، اپتیک نوریت دو طرفه با آنهاسمنت اپتیک نرو و درگیری کورتکس به شکل راسموسن دیده میشود.
@salmanfatemi
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان آمادگاه ، روبروی داروخانه سپاهان ، مجتمع اطبا ، طبقه اول
تلفن : 32223328 - 031