وبینار اساتید نورولوژی در مورد تشخیص و درمان بیماری مولتیپل اسکلروز
دکتر نبوی:
تشخیص ام اس: علامت ورید مرکزی
CVS
با ترایگون ها یا ام آر ای های خاص ultra high field MRI قابل مشاهده است.
ریم ضایعه هیپراینتنس(سفید) در اطراف ضایعات تی 2 که ماکروفاژهای پر از آهن است.
این ضایعات، قدیمی و مزمن و فعال هستند. نشانه توسعه بیماری است.
چقدر اختصاصی است؟ این ضایعه خیلی اختصاصی است. 7% غیر ام اسی ها این ضایعه را دارند. ضایعات پارامگنتیک مانند دومورد بالا خیلی اختصاصی است.
پت اسکن در ام اس:
(پرفیوژن را نشان میدهد) هرچی ترمیم، بیشتر شود پرفیوژن بیشتر میشود. و میتوان ریپیر(ترمیم) را در ضایعات دمیلینه بررسی کرد.
او سی تی(Optic coherence tomography) و اوکت پتانسیل(evoked potential) بدون ارتباط با فعالیت بیماری است.
RIS(Radiologic isolated syndrome):
ضایعه ام آر آی به نفع ام اس، بدون علایم بالینی
35% اینها ظرف 5 سال و 51% ظرف ده سال به ام اس، تبدیل میشود. یعنی فاز پره کلینیکال(قبل از بالینی شدن) ام اس است.
چهار عامل خطر برای تبدیل به RIS به ام اس:
جوانتر باشد
او سی باند(oligoclonal band) مثبت در مایع مغزی نخاعی
و ضایعه اینترا تنتوریال یا پوستریور فوسا و نخاع
ام اس ابتدایی یا پرودروم ام اس: 5 تا 10 سال قبل از ام اس به صورت مراجعات پزشکی پی در پی و تغییرات سبک زندگی را گزارش میدهند.
75% بستری بیمارستانی بیشتر بود و 80 % مراجعات پزشکی و 50 % ویزیت روان پزشکی و عوارض درماتولوژیک و ای بی اس(IBS)(مشکلات گوارشی) بیشتر داشته اند. کمتر باردار شدهاند و مصرف او سی پی(OCP) بیشتر داشته اند. مراجعات پوستی بیشتر داشته اند یعنی شاید التهاب اول در پوست شروع شده است. اضطراب، درد، خستگی خواب آلودگی و حساسیت بالاتر به درد شایع تر است.
مقدار آنمی در مردان مبتلا به ام اس بعدی، بیشتر بوده است. اختلال شناختی، را بیشتر گزارش میکنند. این به ما کمک میکند ریسک فاکتورهای ام اس را بهتر بشناسیم و نیز کمک میکند زودتر ام اس را شناسایی کنیم تا از عوارض بیماری جلوگیری شود.
بیومارکرهای فعالیت بیماری:
ان اف ال NFL Serum neurofilament light chain (NfLو گلیال فیبریلاری اسیدیک پروتئین. در بیماری نان اکتیو بیشتر است در مقایسه با بیماری فعال. GFAP در نانوانی بیشتر بیماران راهنمایی میکند. بالاترین ان اف ال سرم باعث بیشترین ریلاپس میشود و NFL با وسعت ضایعه تی 2 ارتباط دارد.
Progression independent of relapses (Pira)..
در نوزده درصد بیماران هست. در مصرف سیگار، ان اف ال، افزایش می یابد. اگر بیشتر از ده سال سیگار را قطع کرده باشد مانند کسی است که سیگار نکشیدهاست. در بیمارانی که دارو میگیرند اگر ان اف ال، بالا برود یعنی بهتر است دارو را قطع کنیم و داروی دیگری شروع کنیم.
در حاملگی، Serum neurofilament light chain (NfL افزایش می یابد.
عوامل خطر قلبی عروقی با آترفی مغزی در ام اس مرتبط است. اگر دو ریسک فاکتور قلبی عروقی داشته باشند، آتروفی بیشتری رخ میدهد. حجم ماده خاکستری و آتروفی پالیدوم هم دارند. و باعث کاهش شناخت میشود.
دکتر مجدی نسب:
تریفلونامید: در سال 2012 به عنوان داروی خوراکی و درجه اول مطرح شد. نام تجاری، اوباجیو است. قرص 7 و 1. در ایران تولید شدهاست.
(تبازیو نام تجاری در ایران)
در آر آر ام اس(RRMS) و سی آی اس(CIS) و .. مصرف می شود. نباید شکسته شود و با یک لیوان آب میخورند. نباید خورد بشه. بعد از سه ماه از مصرف به وضعیت با ثبات در سرم میرسد. اتصال به پروتئین بالاست. در افرادی که پروتئین سرم کم است، نباید استفاده بشه. لاکتوز داره در عدم تحمل لاکتوز بیمار را آزار میده.
مکانیسم اثر دارو : لنفوسیتها، دو فرم در حال استراحت و فعال هستند. آنزیم تولید کننده پریمیدین، باعث فعالیت لنفوسیت میشه.
این دارو، باعث مهار این آنزم میشه. اتوآنتی ژن فعال نمیشه. یک داروی ایمونومدولاتور است. اینترلوکین 1 و تی ان اف آلفا(TNF alpha) را مهار میکند.
تداخلات دارویی زیاد نیست. وارفارین با دارو 25%، آی ان آر را کم میکند. دلوکستین و کاربامازپین اثر دارو را کم میکند. افزایش استروژن میدهد. در مصرف او سی پی ممکنه عوارض استروژن بیشتر شود.
سی درصد ریلاپس را کم میکند.
پیشرفت را هم 28% کم میکند. درمقایسه با ربیف مشابه است ولی رضایت در تریفلونامید بیشتر است.
بیماران ماسک میاستنی از این دارو سود می برند.
سی بی سی(CBC) و ال اف تی(LFT) باید قبل از شروع دارو چک شود. بررسی ازنظر عفونت حاد مهم است. بررسی از نظر تی بی(سل) لازم است. سرخک و هپاتیت و واریسلا گاهی چک میشود.
مانیتورینگ دارو باید انجام شود زیرا مسمومیت کبدی میدهد. لفلونامید باعث این حالت میشود. البته زیاد نیست. در اول باید هر شش ماه چک شود. حین دریافت دارو، واکسن زنده نباید بزند. در بارداری مم
دکتر سید سلمان فاطمی . نورولوژیست, [14.11.20 03:09]
نوع است.
در همه گیری کووید در شش ماه اول تست های خونی چک شود. به جای هر دو ماه هر چهار ماه چک میکنیم.(برای کم کردن مراجعات بیمار).
عوارض دارو: PML(Progressive multimodal leukoencephalopathy) گزارش نشدهاست. برعکس فینگولیمود و دی متیل فومارات. ... .
گاهی باعث اسهال میشود. تست کبدی به بیش از سه برابر، یک هفته بعد باید دوباره تست ها چک شود و اگر باز سه برابر بالا بود دارو قطع می شود. (در دیگر داروهای ام اس، بالای 5 برابر قطع میکنیم.)
ریزش مو معمولا متوقف میشود. فینگولیمود و ... باعث لنفوپنی شدید میشود ولی در این دارو کمتر دیده میشود. با ادامه درمان برطرف میگردد.
گاهی ترومبوسیتوپنی میدهد . نوتروفیل زیر 1000 باید دارو قطع شود. در دیگر داروهای ام اس زیر 1500 قطع می شود.
نوروپاتی محیطی میدهد و معمولا تک نورون است و معمولا سی تی اس(Carpal tunnel syndrome) است. در افراد بالای شصت سال و دیابتی بیشتر است. ضایعه منتشر ریه گاهی هست. ضایعات پوستی هم هست. هیپر کالمی افزایش آنزیم های پانکراس و سندرم درس(ائوزینوفیلی و ... )گاهی دیده میشود. درمان سندرم درس، با کورتون است.
منع مصرف: حساسیت به دارو در عفونت شدید، شیردهی و بارداری، بیماری کلیوی شدید دیالیزی. کاهش شدید پروتئین.
پس از هشت ماه از خون دفع میشود. برای جلوگیری از تداخل، پودر کلستیرامین یا پودر شارکول فعال برای یازده روز 4 گرم کلستیرامین هر 8 ساعت، این دارو را از خون، حذف میکند.
میتوان این یازده روز پشت سر هم نباشد. مثلا یک روز در میان بگیرد تا عوارض کم شود.
کلستیرامین اثر او سی پیOral contraceptive pill را کم میکند.
در تبدیل، جی ای(glatiramer acetate) و اینترفرون منعی ندارد.
تاسبری: در تغییر دارو از تریفلونامید به تایسبری،
شش هفته صبر می کنیم. در مورد تبدیل به فینگولیمود،
در بیمار ام اس فعال، تغییر دارو خیلی زمان نگیرد. صبر نکنیم سطح دارو به 0.2% برسد
در حاملگی: در مورد حاملگی اکسلریتد الیمینیشن(accelerated elimination) با پودر کلستیرامین دو بار انجام میشود. (دو هفته بعد)
شش هفته بعد باید صبر کنیم. در مردی که قصد بچه دار شدن دارد نیاز به حذف دارو نیست. در گیدلاین امریکایی در مردان هم الیمینیشن و حذف انجام میشود. بارداری روی دارو مجوز سقط نیست.
به نظر میرسد در کووید اگر لنفوسیت پایین نیست منعی نباشد. با کاهش ایمنی فرد حتی ممکن است روی کووید هم تاثیر خوب هم داشته باشد.
دکتر غفاری: دی متیل فورمارات از گیاهی خاص است. این گیاه، فوماریا نام دارد چون دشت آن، شبیه دود میشود. گونه های مشابه این گیاه در ایران هم هست. اثر ضد التهابی دارد. فوماریک اسید در قرن بیستم به عنوان طعم دهنده غذا، سرکه نمکی و ترشی استفاده میشد به خاطر اینکه ترش است. کشیش آلمانی مبتلا به سوریازیس با خوردن این گیاه، خوب شد.
1994 فومادرم برای درمان سوریازیس در آلمان مطرح شد. در درمان سوریزاس و ام اس با هم در درمان ام اس مطرح شد و 90% انهاسمنت ضایعات ام اس را کم کرد.
در آرا آر ام اس(RRMS) در ابتدا مصرف می شود. مصرف دو بار در روز.
مکانیسم اثر: سیتم ایمنی را از حالت فعالیت ایمنی به سمت آرامش ایمنی می برد. به منومتیل فورمارات تبدیل میشود. یک ساعت از خوردن دی متیل فومارات، منو متیل وارد بدن میشود. بیشتر از طریق ریه دفع میگردد. بدون سی تی کروم 450 دفع میشود. خیلی سریع جذب و خیلی سریع دفع میشود. نیار به ادجاستمنت(تنظیم دوز دارو) حتی در نارسایی کبد و کلیه ندارد.
مصرف او سی پی در این دارو ممکن و راحت است.
شروع درمان با 120 دوبار در روز است و بعد از دو هفته به 240 دوبار میرسد.
روش خوب: هفته اول 120 سپس 120 دوبار در روز .... .
آزمایش خون و کبد و کراتین در ابتدا چک می شود. سی بی سی هر سه ماه چک شود.
لنفوسیت کانت زیر 500 دارو باید قطع شود.
عوارض دارو: فلاشینگ، علایم گوارشی و لیمفوپنی.
با مصرف غذای چرب، عوارض کم می شود. در صورت عوارض گوارشی میتوان دارو را کم کرد. اگر تحمل نشد، دارو قطع می شود. خطر پی ام ال(PML) دارد. پس روی لمفوپنی توجه زیاد میشود. خطرکم است.
بالای 50 سال و لمفوپنی زیر 500 در فاصله دو ماه، خطر پی ام ال دارد. 24 ساعت بعد از قطع دارو میتوان داروی دیگری را شروع کرد. ولی لیمفوپنی ممکن است دوماه باقی بماند.
چند نکته در درمان:
در مصرف جی ای و اینترفرون اگر بخواد به خوراکی برود، فینگولیمود بهتر است. در مصرف جی ای و اینترفرون اگر واکسن، زنده باشد نمیتوان داد.
در اوکرلیزوماب اثر واکسن کم میشود.
سن بالاتر، ام اس شدیدتر و مصرف اوکرلیزوماب، باعث تشدید کووید میشود. ریتوکسیماب، اوکرلیزوماب باعث عفونت شدید میشود. البته به جز دو مورد بالا بیماران ام اس که دارو نمیگیرد بیشتر کووید شدید میگیرد. ریتوکسیماب و اوکرلیزوماب، احتمال تشدید کووید دارد و بیماران تحت درمان بیشتر به
دکتر سید سلمان فاطمی . نورولوژیست, [14.11.20 03:10]
آی سی یو میروند.
دو هفته از زمان درمان پالس تا واکسن باید فاصله باشد. تریفلونامید ارجح است، چون لنفوپنی نمیدهد. . نگرانی از داروهای ام اس در کویید در حال کم شدن است.
@salmanfatemi
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان آمادگاه ، روبروی داروخانه سپاهان ، مجتمع اطبا ، طبقه اول
تلفن : 32223328 - 031