خلاصه ای از کنفرانس بیماری ام اس در هتل عباسی اصفهان، تاریخ 19.3.1401به مدیریت شرکت داروسازی عبیدی
کنفرانس اول: نقش ویروس ابشتين بارEBV عامل بیماری منونوکلئوز عفونی در ايجاد بیماری ام اس
استاد گرامی جناب آقای دکتر ادیبی
ویروس ها با شباهت هایی که آنتی ژن های آنها با ساختار های بدن دارد می توانند در زمانی که سیستم ایمنی را تحریک می کنند، باعث حمله ی ناخواسته ی سیستم ایمنی به ساختارهای سالم بدن میزبان شوند.
ویروس ابشتين بارEBV ، خطر ام اس را 20 تا 30 برابر افزایش می دهد. دیگر بیماری های ویروسی مانند سرخک، ویروس هرپس زوستر ، مامپس و سرخچه و EBV در مایع مغزی نخاعی، ایجاد آنتی بادی می کند و گاهی این آنتی بادی می تواند علیه خود ساختار عصبی عمل کند.
علت ارتباط بین ویروس و ام اس: عفونی شدن سلول های لنفوسیت B حافظه- که خودش باعث افزایش فعالیت سلول لنفوسیت تی میشود و این سلول می تواند فرد را مستعد ام اس کند. آنتی بادی های تولید شده در بدن فرد علیه ویروس میتواند علیه میلین هم عمل کند و در بررسی میکروسکوپی میلین، این آنتی بادی ها مشاهده شده است.
CD19 روی لنفوسیت های بی، این سلول ها را مستعد ابتلا به ویروس EBV میکند و شاید ارتباط این آنتی ژن روی لنفوسیت با بیماری ام اس تاحدی مربوط به این استعداد باشد. استفاده از آنتی بادی علیه CD19 به نام آنتی بادی مصنوعی ریتوکسیماب باعث کاهش لنفوسیت های آلوده با این ویروس می شود. همچنین این ویروس می تواند باعث کاهش لنفوسیت های دارای CD8 شود که علیه بیماری ام اس عمل میکند. از تئوری های جدید در درمان ام اس، استفاده از این لنفوسیت ها و ترانسپلانت آن به فرد است.
از درمان های ام اس، داروی تريفلوناميد TFNاست كه باعث كاهش جمعيت سلول های آلوده به ويروس EBV مي شود. از دیگر درمان ها ناتاليزوماب يا تايسبري است كه باعث مهار لنفوسيت آلوده با EBV می شود. برخی داروهای ضد ویروس مانند tenofovir, Acyclovir, valacyclovir باعث کاهش شدت ام اس میشود. این مشاهده ها نقش ویروس ابشتاین بار را در ایجاد ام اس، برجسته میکند.
آیا واکسن این ویروس میتواند واکسن ام اس هم به حساب بیاید؟
واکسن EBVخیلی در جلوگیری از ابتلا به ام اس موثر نیست زیرا همه ی افراد در جامعه معمولا به ویروس EBV مبتلا هستند. با این حال در آینده شاید پژوهش ها کمک کند افراد مستعد به ام اس شناسایی شوند و در آنها بتوان از واکسن EBV استفاده نمود.
کنفرانس دوم: ام اس در کودکان
استاد گرامی سرکار خانم دکتر اشتری
در حمله ی حاد ام اس کودکان، فرد باید 10-30 میلیگرم به ازای هر کیلو گرم، روزانه کورتون متیل پرونیزولون دریافت کند.
POMS(pediatric onset multiple sclerosis):
بیشتر در سنین 13 تا 16 سال بروز می کند
سندرم های دمیلیزان اکتسابی سه تا هستند:
1- ADEM)Acute disseminated encephalomyelitis
2- NMo)Neuromyelitis optica
3- MS
برخی مشخصات ام اس در کودکان:
ام اس در کودکان گاهی باعث اختلال ذهنی می شود که شبیه اختلال ذهنی در بیماری Acute disseminated encephalomyelitis است. ناتوانی معمولا کندتر است ولی چون از کودکی شروع می شود، معمولا در سن پایین تری باعث ناتوانی فرد می گردد. تعداد حملات بیشتر است و عود بیماری به درمان بهتر پاسخ میدهد. فرایند التهابی شدیدتر است و باعث اختلال در شناخت و تکامل مغز کودک می شود.
درمان سریعتر، باعث بهبود آینده ی فرد می شود و سبب می گردد تعداد عودهای بیماری کاهش یابد.
ADEM در تشخیص افتراقی قرار دارد. آدم، بیشتر در بهار و تابستان به دنبال عفونت های ویروسی است. تب، تهوع، استفراغ همراه با انسفالوپاتی وجود دارد.انسفالوپاتی آدم از ام اس شایعتر است. تا سه ماه اول، جزو فاز اول ADEM محسوب میشود وافزایش علایم بیش از سه ماه بیشتر به نفع ام اس است. همچنین اگر در ام ارآی بعدی ضایعات، افزایش یافته بود بیشتر به نفع ام اس است. ضایعات آدم، منتشر و بزرگ است، مرز نامشخص دارد و بیشتر ماده ی سفید را میزند و درگیری نخاع هم وجود دارد. درگیری callososeptal interface بیشتر به نفع بیماری ام اس است. درگیری تالاموس و ساقه مغز شایع نیست ولی گاهی دیده میشود.
MS: ضایعات، حاشیه ی مشخص دارند ، بیش از 9 ضایعه ی در T2 دیده میشود و ضایعات کوچک پری وینتریکلار شایع است.
NMoباعث التهاب عصب چشم در قسمت عقب میشود
در مورد آدم، لازم است سه ماه بعد ام آر ای تکرار شود. در صورت زیاد شدن ضایعات، ام اس مطرح میشود. در درمان pediatric onset multiple sclerosis از اینترفرون، ناتالیزوماب، فینگولیمود و کمتر گلاتیرامر استات استفاده می شود. در موارد فعال، میتوان از ناتالیزوماب استفاده کرد اگر به داروهای درجه اول جواب ندهد یا فعالیت بیماری خیلی زیاد باشد از درمان های درجه دوم مانند فینگولیمود استفاده میشود.: در وزن بالای 40 کیلوگرم روزانه یک کپسول 0.5 و زیر 40 کیلگرم نصف این دوز استفاده میشود.
تریفلونامید در کودکان می تواند باعث پانکراتیت، افزایش کراتینین و کچلی شود.
تکفیدرا BG-12یا dimethyl fumarateکپسول های 120 و 240: باعث کاهش ضایعات تا سه برابر می شود.
ریتوکسیماب درمان خوبی در درجه دوم درمانی در مواردی است که به درمان درجه اول پاسخ نمیدهد.
کنفرانس سوم: ام اس در افراد مسن توسط استاد گرامی جناب آقای دکتر شایگان نژاد:
الیگودندروسیت ها در سنین بالا مختل هستند بنابراین سیستم ایمنی آنها متفاوت از سیستم ایمنی جوانان عمل میکند؛ بنابراین سیر بیماری ام اس در آنها متفاوت است. در افراد بالای 50 سال علایم حرکتی در مقایسه با درگیری چشم و یا درگیری حسی شایعتر است. کیفیت ام اس در یک خانواده، شبیه هم است یعنی اگر آنها در سنین بالا بیمار شوند دیگر اعضای خانواده هم ممکن است در این سن مبتلا شوند. همچنین نوع ام اس در میان افراد یک خانواده شبیه هم است.
سیسم ایمنی ذاتی یا innate به وسیله ی سدهای طبیعی بدن و PMNها ایجاد میشود و در سنین مختلف، تفاوتی نمی کند. تفاوت در سیستم ایمنی در سنین مختلف مربوط به ایمنی اکتسابی است به وسیله ی لنفوسیت ها ایجاد میشود.
برخی عوارض داروها در سنین بالاتر:
در سنین بالا ریتوکسیماب و آلمتوزوماب میتواند باعث اختلال نوتروفیل و سپتی سمی(عفونت خون) شود. اوکرلیزوماب میتواند فرد مسن را مستعد تومورها کند. فینگولیمود و تریفلونامید باعث افزایش فشار خون می شود. دی متیل فومارات میتواند ایجاد فلاشینگ به خصوص در خانم های مسن کند. به دلیل این عوارض و نیز ضعیف تر بودن سیستم ایمنی در سن بالا که معمولا باعث کاهش شدت بیماری ام اس میشود، همیشه در این افراد، لازم است سود ادامه ی دارو با عوارض احتمالی قطع دارو مقایسه شود.
کنفرانس چهارم: درمان عمومی بیماری ام اس
توسط استاد گرامی جناب آقای دکتر صحراییان
درمان بیماری ام اس باید سریع باشد و در درمان به چند فاکتور باید توجه شود:
1- فاکتور بیمار
2- فاکتور بیماری
3- فاکتور دارو
4- فاکتور پزشک
در آقایان، پروگنوز ام اس تا حدی بدتر است بنابراین در انتخاب دارو، باید سریعتر و حادتر تصمیم گیری شود. تجویز اینترفرون باعث تشدید افسردگی میشود بنابراین در افسردگی کمتر استفاده میشود یا باید همراه با داروی ضد افسردگی باشد.
در موارد
Clinically Isolated Syndrome (CIS) با خطر زیاد باید مانند ام اس درمان شروع شود. میتوان در موارد خفیف ام اس و CIS، از Dimethylformamide DMFاستفاده کرد. در مصرف این دارو تست خون و شمارش لنفوسیت، هر سه ماه چک میشود در صورتی که لنف به زیر 500 برسد باید دارو قطع شود.
دکتر سید سلمان فاطمی . نورولوژیست, [6/15/2022 4:32 AM]
در مصرف فینگولیمود در صورت ایجاد ادم چشم(ماکول ادم) و یا اختلالات هدایتی قلب، باید این دارو به داروی دوم تبدیل شود. همچنین در مصرف ناتالیزوماب، اگر بیمار John Cunningham Virus seropositive باشد یا این دارو به دلیل آنتی بادی علیه آن، بی اثر شود، باید دارو تغییر کند. در زمان تغییر دارو به داروی دیگر نباید داروی دوم مکانیسم مشابه داروی اول داشته باشد. پس از تغییر دارو، اولین MRI ارزیابی نباید زود گذفته شود زیرا تاثیر داروی جدید تا رسیدن به سطح درمانی، ممکن است طولانی باشد. اولین ارزیابی در 3 تا 6 ماه بعد از تغییر دارو و از آن پس 6 تا 12 ماه یک بار انجام میشود.
(دوره ی زمانی که پس از قطع داروی اول، باید صبر نمود و داروی دوم را شروع کرد length of washout periods:
داروهای تزریقی مانند(interferons, glatiramer acetate): چه بخواهیم درمان را از داروی دیگر روی این داروها بگذاریم و یا از داروی دیگر روی اینها تبدیل کنیم نیازی به دوره ی پاک شدن از دارو نیست.
Dimethylformamide DMF: معمولا تغییر از این دارو به داروی دیگر نیاز به دوره ی واش اوت نیست. اگر بیمار دچار کمبود شدید لنفوسیت به دلیل این دارو شده باشد، میتوان سطح لنفوسیت را چک کرد. در موارد خطر عفونت یا ALC (< 0.2 k/uL پس از بهبود سطح سلول، داروی دوم شروع میشود..
داروهای جمع کننده ی لنفوسیت S1P modulators (fingolimod, siponimod: قطع دارو ممکن است باعث عود بیماری شود. بنابراین میزان لنفوسیت Absolute Lymphocyte Count (ALC) چک میشود اگر زیر(< 0.2 k/uL) بود توصیه میشود دارو قطع شود، چند هفته بعد سطح لنفوسیت چک شود و اگر طبیعی شده بود یا حداقل رو به افزایش بود داروی دوم شروع شود.
اگر لنفوسیت طبیعی بود، برخی توصیه می کنند بدون واش اوت یا حداقل واش اوت کوتاه، دارو تغییر کند. این نگرانی وجود دارد که این داروها تاثیر داروهای کم کننده ی سلول مانند ریتوکسیماب را کاهش دهد، بنابراین کوشش میشود دوره ی واش اوت کوتاه باشد.
تریفلومنامید: دوره ی حذف دارو، طولانی است. بنابراین در مواردی که لازم است دارو سریعا عوض شود لازم است دوره ی 11 روزه ی زدودن فعال دارو با 50g twice daily for 11 days شارکوت انجام شود. در پایان، باید سطح دارو چک شود. در صورت حذف شدن میتوان دارو را شروع کرد.
البته همانطور که در بالا بیان شد در مواردی که بخواهیم داروی تزریقی شروع کنیم، معمولا نیازی به دوره ی واش اوت از تریفلونامید وجود ندارد.
ناتالیزوماب: به دلیل خطر زیاد عود بیماری طی شش ماه از قطع دارو، معمولا دوره ی واش اوت کوتاه است؛ به خصوص اگر شدت بیماری زیاد باشد. طی 8 تا 12 هفته میتوان از ناتالیزوماب به داروی خوراکی تبدیل کرد. تبدیل این آنتی بادی به ریتوکسیماب هم معمولا به دوره ی واش اوت طولانی نیاز ندارد. گاهی 4 تا 6 هفته فاصله رعایت میشود. در مواردی که بیماری شدیدی وجود دارد میتوان طی دوره ی تبدیل دارو، از پالس متیل پرنیزولون استفاده کرد.
From anti-CD20 agents (ocrelizumab, rituximab): در صورت عفونت زیاد و یا کم بودن میزان آنتی بادی IgG و یا عوارض دارو، لازم است دارو تعویض شود. بیماری روی این داروها معمولا مهار میشود؛ بنابراین اگر طی مصرف این داروها پیشرفتی در شدت بیماری مشاهده شود، باید در تشخیص تجدید نظر کرد. گروهی دوره ی واش اوت را به دلیل احتمال عود بیماری پس از قطع این داروها توصیه نمی کنند و یا حداقل دوره ی قطع باید کوتاه باشد. در موارد شدید میتوان سطح CD19 را چک کرد.
نحوه ی تغییر دارو در ام اس کودکان خیلی بررسی نشده است.)
https://my.clevelandclinic.org/departments/neurological/depts/multiple-sclerosis/ms-approaches/switching-disease-modifying-therapies
(کلینیک کلیولند (به انگلیسی: Cleveland Clinic ) تأسیس ۱۹۲۱، واقع در مرکز شهر کلیولند در ایالت اوهایو نام یک مرکز درمانی مشهور آمریکایی است.)
برخی نکات در مصرف داروهای ضد ام اس:
- در مصرف TFN باید آزمایش های کبدی و سی بی سی و بیلی روبین و تست سل PPD و سدیم و پتاسیم و تست ها کلیوی چک شود.(هر ماه LFT برای شش ماه و سپس هر دو ماه چک میشود.)
- در مصرف اینترفرون escalation سريع قابل انجام است.
- فینگولیمود با سیتالوپرام تداخل دارد و میتواند باعث طولانی شدن QTشود. پس اول باید فاصله ی QT چک شود؛ اگر خوب بود میتوان یکی از این دو دارو را بر داروی دیگر اضافه کرد. ولی برای شروع درمان نباید این دو دارو همزمان شروع شوند.
- در NMO نباید فینگولیمود داد. در مواردی که مرز مشخص ام اس و ان ام او مشخص نیست میتوان از ریتوکسیماب استفاده کرد.
رژیم غذایی در ام اس:
از مواد غذایی در رژیم ضد التهابی بهتر است استفاده شود. این رژیم شامل غذاهای مدیترانه اي است، در آن، چربی کمتر و سبزیجات و ماهی بیشتر استفاده میشود. رژیم مشابهی به نام رژیم سوانگ هم هست.
- در مصرف ريتوكسيماب، CD19 باید به زیر 0.05 برسد.
- در مواردی که ام اس و میاستنی گراو با هم وجود دارد میتوان از سیکلوفسفامید و یا بورتیزوماب استفاده کرد .
- در مواردی که فرد دچار ام اس، تشنج هم دارد بهتر است به جای اینترفرون از فینگولیمود، GAوTFN, DMF استفاده کرد، زیرا بر خلاف اینترفرون تشنج زا نیستند.
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان آمادگاه ، روبروی داروخانه سپاهان ، مجتمع اطبا ، طبقه اول
تلفن : 32223328 - 031
