کنگره بین المللی سردرد در اصفهان قسمت دوم
در پیشگیری از سردردهای اولیه مانند تنشن و یا نورالژی، فرد میتواند نیم ساعت قبل از زمانی- که حدس میزند سردرد شروع میشود- از ایندومتاسین استفاده کند.
نیمودیپین در سردرد تاندرکلاپ اولیه(بدون علت زمینه ای) سودمند است.
چند نمونه از سردردهای اولیه عبارتند از سردرد اپی کرانیال، سردرد استابینگ(مانند چاقو زدن) و نومولار(سکه ای):در سردرد سکه ای، فرد در منطقه ای از سر به شکل سکه احساس درد میکند.
روش های غیر دارویی درمان سردرد: رژیم غذایی و مدیریت وزن از روشهای بسیار سودمند در کاهش سردرد است.
سر درد در افراد لاغر کمتر است؛ به خصوص اگر با عمل جراحی لاغری، لاغر شده باشد. در افراد چاقی- که سردرد هم دارند- توصیه به کاهش وزن می شود و از روشهای کاهش وزن، جراحی معده است. در این روش، سردرد بیمار به خوبی کنترل میشود.در کاهش وزن با رژیم های سخت غذایی، ممکن است سردرد طی رژیم سخت تر هم شود.
افزایش CGRP در افراد چاق رخ میدهد و می تواند باعث تشدید سردرد شود. امگا سه در کنترل سردرد، خوب است. امگا شش، در گوشت قرمز و روغن های مرسوم، خوب نیست.
گیاهخواری و کم کردن گوشت در کاهش سردرد، مفید است. محور روده مغز، از محورهای مطرح در ایجاد سردرد است بنابراین کنترل رژیم غذایی در کاهش سردرد بسیار موثر است.
مواد افزودنی به غذاها باید حذف شود. هیدراته بودن بدن مهم است.(مصرف زیاد آب طی روز). ویتامین بی و منیزیم و ویتامین دی، در کنترل سردرد، خوب است.
در چه مواردی در سردرد از بوتاکس استفاده میشود؟
بوتاکس(سم بوتولینیوم) فقط در میگرن مزمن(سردرد به مدت سه ماه در سال، بیش از پانزده روز در ماه که هشت روز مشخصات میگرن را داشته باشد) مورد تایید است.
مکانیسم های موثر سم بوتولینیوم: مهار پایانه درد در عضله و عصب، مهار گلوتامات و سابستانس پی، و CGRP
در موارد عفونت و حساسیت نباید مصرف شود. تداخل با آمینوگلیکوزید دارد. همراه با تیزانیدین یا باکلوفن می تواند شلی بدن را بیشتر کند. زیر 18 سال مصرف نمیشود ولی منع قطعی ندارد.
تهیه محلول برای تزریق: نرمال سالین را خیلی آرام حرکت میدهیم. سودمندی شاید تا یک هفته نباشد. بیش از 24 ساعت نگهداری نشود.
انواع رایج سم بوتولینیوم، زرومین، نورونوکس و دیسپورت از محلول های در دسترس فعلی است.
تزریق حداکثر 195 واحد در 35 نقطه سر و گردن است و حداقل با فاصله 12 ماه تزریق تکرار میرود.
عوارض شامل تشدید سردرد میگرنی و اسپاسم عضله است.
در گیلن باره استفاده نمیشود. گاهی باعث تشدید تشنج میشود. در مورد جراحی صورت سوال شود. در مورد دیسپورت، پنج واحد دیسپورت در هر منطقه تزریق میشود. سوزن کوتاه در صورت و سوزن کلفت در گردن استفاده میشود.
در صورت، قرینه تزریق شود. در هر تزریق، سوزن عوض شود. قبل از تزریق باید آسپیره شود. تزریق باید داخل عضله انجام شود.
قبل از تزریق میتوان از کیسه یخ استفاده کرد تا درد کمتر شود.
2.5 میلی لیتر دیسپورت 300 هر واحد سرنگ انسولین دارای 12.5واحد دیسپورت است.
3.3میلی لیتر دیسپورت500، هر واحد سرنگ انسولین، حاوی 12.5-15 واحد
هر واحد سرنگ انسولین معادل0.1 میلی لیتر است.
در ناحیه عضله اخم و در عضلات ناحیه اطراف گوش و عضلات پشت سر به صورتی- که، خیلی عمقی نیست- تزریق میشود.
سردرد در حاملگی
می تواند به علت اپپپلکسی هیپوفیز باشد زیرا غده هیپوفیز در حاملگی مستعد بزرگ شدن است و می تواند به طور ناگهانی خونریزی کند.
میگرن بدون اورا در بارداری به خصوص در سه ماهه دوم و سوم کمتر میشود.
NSAID
فقط در سه ماهه دوم مجاز است. تریپتان در بارداری قابل مصرف است. اندانسترون شاید قابل مصرف نباشد. منیزیم سولفات خوراکی به کاهش درد در بارداری کمک میکند.
در مورد نورتریپتیلین اطلاعات، خیلی دقیق نیست. آنتی بادی ضد CGRP، قابل مصرف نیست. احتمال پراکلامپسی در مصرف این آنتی بادی ها وجود دارد. وراپامیل امن و قابل مصرف است.
نکته: در سردرد در خانم بالای 20 هفته، باید پره اکلامپسی رد شود.
میگرن و هورمون ها.
میگرن در خانم ها در سی سالگی سه برابر آقایان است. در دوره بلوغ و 40 تا50 سالگی مقدار آن کمتر میشود.
CGRP
در خانمها در مصرف داروی ضد بارداری بیشتر است. افت استروژن باعث تشدید سردرد است. افزایش CGRPدر افت استروژن مشاهده میشود. بیشترین تریپتان مورد مصرف، ریزاتریپتان است. پروفیلاکسی کوتاه مدت با ناپروکسن، فاووتریپتان... انجام میشود.
در میگرن همراه با اورا، مصرف داروی ضد بارداری باعث افزایش سکته میشود.
داروی ضد بارداری دارای پروژسترون تنها، خطری ندارد هر چند کاملا تخمک گذاری را مهار نمیکند. در میگرن با اورا منع مطلق مصرف داروی ضد بارداری، وجود دارد.
دروسبلا داروی جدید ضد بارداری است. در میگرن بهتر است. میگرن دارای اورا منع HRT نیست بهتر است زیر پوستی باشد. در چند هفته اول HRT، سردرد، ط
بیعی است.
میگرن در اطفال: ممکن است دوطرفه باشد. سوال در مورد تلویزیون برای فتوفوبی سودمند است. در کودکان، ویتامین ا و دی میتواند باعث سودوتوکور سربری شود. در اغلب موارد، سابقه خانوادگی مهم است و اگر منفی بود باید عکس گرفته شود. سردرد زیر شش سال و شدید، خیلی مهم است. میگرن شکمی مهم است. در استفراغ دوره ای هرچند ممکن است به علت میگرن باشد، باید بیماری متابولیک، رد شود. میگرن شکمی به کیوتن، جواب میدهد. در Benign paroxysmal torticol در کودکان، میتوان توپیرامات داد.
در کودکان، ریزاتریپتان و زولمی تریپتان قابل استفاده است.
سردرد اولیه در سالمندان:
معمولا به آن توجه نمیشود. مصرف داروها می تواند سردرد بدهد مثلا آمانتادین و حتی امپرازول. گلوکوم ساب اکیوت هم سردرد میدهد. سفالژیای قلبی مهم است. شروع میگرن بالای شصت سال نادر است. فرم تیپیک در سالمند تغییر میکند. به درمان حاد، خوب جواب میدهد. سطح CGRPدر افراد مسن کمتر میشود. اورا بدون سردرد در افراد مسن شایع تر است.
نقش خواب سالم در ایجاد و ادامه سردرد بسیار مهم است. خواب بد باعث سردرد میشود.
نقش هیپوتالاموس و پایین بودن ملاتونین در میگرن مورد بررسی است. ملاتونین در کاهش حملات میگرن سودمند است.
نقش خواب منظم بر سردرد:
استیل کولین، خواب رم(REM) را فعال میکند. نورادرنرژیک باعث مهار خواب رمREM می شود.
سروتونین و نورادرنرژیک، اثر مهمی روی خواب دارد. بی خوابی همراه با سردرد تنشی است.
فیبرومیالژیا و اضطراب، در بی خوابی رخ میدهد.
همراهی ای بین OSA(obstructive sleep apnea) و
(Cluster headache)CH
وجود دارد.
تصویربرداری در سردرد:
سردرد یکطرف با انتشار به گردن: CTAو Brain MRA WITH fat suppression
برای بررسی اینترامورال تروموز کمک میکند. در خانم شیرده،
24 ساعت بعد از دریافت گاد(کنتراست ام ار ای) نباید شیر بدهد.
میگرن با اورا تشخیصی چالش زا:
به صورت همی پلژیک میگرن یا میگرن با اورای ساقه مغز، مانند کاهش شنوایی است.
سردرد پس از سکته: سه ماه پس از سکته باقی میماند. در زن، سکته پشت سر و سابقه میگرن بیشتر است. در سکته عروق ریز از همه کمتر است. پس از سکته، سردرد تشدید میشود. سردرد شبیه تنشن و ایپسی لترال(یکطرفه) است.
برعکس این حالت، برطرف شدن سردرد مزمن قبلی طی سکته مغزی است. تریجمینال نوکلئوس کودالیس، ممکن است در سکته، تخریب شود و سردرد برطرف شود. به همین ترتیب، گاهی سکته می تواند هذیان و توهم را در بیماران دچار سایکوز، بر طرف کند. در دایسکشن، سردرد تیپ میگرن شایع است. گاهی در سی وی اس تی(ترومبوز سینوس وریدی) و دایسکشن ممکن است تا مدت ها سردرد مزمن داشته باشند.
سردرد ناشی از فشار خون بالا در
فئوکروموسلیتوم: سردرد، تپش قلب و عرق ریزی وجود دارد.
ادرار 24 ساعته از نظر کاتکولامین به تشخیص فئوکروموسایتوم کمک میکند.
در فئوکروموسایتوم مثانه، بیمار با ادرار کردن، فشار خون پیدا میکند.
در دیس اتونومی به دنبال آسیب به نخاع هم ممکنه تغییرات فشار خون طی ادرار کردن رخ بده. در یآن موارد تعریق در بالای محل آسیب است. ممکنه با گشاد شدن مثاله ایجاد شود.
سر درد فشار پایین: به دلیل آسیب ویپلاش و آسیب دورا و دیورتیکول دورا و یا یبوست، ایجاد نشود. علایم: وزوش گوش، تهوع و اختلال شنوایی به صورت کاهش یا افزایش شنوایی.
باید محل لیک و ترشح مایع مغزی نخاعی را پیدا شود. علایم کاملا مشخص نیست و گاهی تیپیک نیست.
رادیو ایزوتوپ سیسترنوگرافی از روشهای خوب تشخیصی است از سی تی میلوگرافی هم استفاده میشود. بیشترین لیک در ناحیه توراسیک است. در ام آر آی مغز با کنتراست، در بیست درصد موارد مختل است. نشست مغز دیده میشود، سابدورال کالکشن و هماتوم لوب پشتی هیپوفیز هم هست. بهتر از ام آر آی نخاع در تشخیص سردرد فشار پایین است. سگینگ مغز(پایین آمدن مغز)باید از کیاری مالفورمیشن، افتراق داده شود.
درمان: دورال پچ با خون خود بیمار در یک یا دو لوله بهترین روش بعد از درمان حمایتی است
پاکی مننژ انهانسمنت در ام آر آی، مهم است.
OCT optic coherence test
روشی تشخیصی ست که برای تشخیص گلوکوم، پاپیلادم، و... استفاده میشود.
آنتی بادی های ضد
CGRP
شامل
Erenumab
Fremanezumab
و آنتاگونیست های گیرنده CGRP(calcitonin gene related peptide)
شامل
TRangepant
Ubrogepant
Rimegepant75
GalcanezUmab
است این داروها با کاهش میزان
CGRP(calcitonin gene related peptide)
در درمان سردرد کلاستر یا میگرن حاد استفاده میشود.
در سردرد تنشن مزمن تاثیری ندارد.
IIH(idiopathic intracranial hypotension)
توپیرامات، برای
IIH(idiopathic intracranial hypotension)
استفاده میشود. استازولامید در سه ماهه اول استفاده نمیشود. در سه ماهه اول از استامینوفن و ال پی استفاده میشود.
Optic nerve sheath fenestration (ONSF)
در اختلال بینایی یکطرفه در پاپ
لادم ای ای اچIIH(idiopathic intracranial hypotension) استفاده میشود. در اختلال بینایی دو طرفه چون ممکن است یکطرف بینایی را از دست بدهد، بهتر است از شانت استفاده شود. ده درصد خطر نابینایی در Optic nerve sheath fenestration (ONSF)وجود دارد.
کاهش وزن در ای ای اچ
IIH(idiopathic intracranial hypotension)
خیلی موثر است. سردرد ای ای اچ فقط به خاطر افزایش فشار نیست. ال پی مکرر جایی ندارد.
در مصرف استازولامید در بارداری باید رضایت نامه گرفته شود. روش جراحی فقط در موارد اختلال بینایی کاربرد دارد. بهبود سردرد با ال پی تشخیصی نیست. قطع تتراسیکلین کافی نیست. در ای ای اچ داروهای اوسیپی(ضد بارداری خوراکی) منع مصرف ندارد. سزارین لازم نیست.
قبل از تشخیص ای ای اچ حتما بررسی های عفونی مزمن و غیره باید انجام شود به خصوص در موارد زیر این بررسی ها لازمتر است: اگر مرد باشد، لاغرباشد و زنی در سن زاد و ولد نباشد.
@salmanfatemi
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان آمادگاه ، روبروی داروخانه سپاهان ، مجتمع اطبا ، طبقه اول
تلفن : 32223328 - 031